Gaziantep Aile Hekimliği Derneği GAHD
Aile Hekimliği Ücret Yönetmeliği
Gruplandırma İşlemleri
Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği
TSM Yönetmeliği Yayınlandı
PDF Print E-mail

 

T.C

SAĞLIK BAKANLIĞI

BEBEK ÖLÜMÜ SORU KÂĞIDI

 

TANITIM VE GÖRÜŞME YAPILACAK KİŞİNİN ONAYININ ALINMASI

 

İyi günler! Benim adım __________________. Sağlık Müdürlüğü’nden geliyorum. Bebek ölümlerinin nedenleri ile ilgili bir çalışma yapıyoruz.

Başınız sağolsun, Bebek ……………….’nin vefat ettiğini öğrendik. Sizinle konuşmak ve bebeğinizin ölümü hakkında bazı sorular sormak istiyorum. Görüşmeye katılmak zorunda değilsiniz ancak çalışmamıza katılmanız ve sorularımıza cevap vermeniz ülkemizde meydana gelen bebek ölümlerini önlemede bize yardımcı olacaktır. Bize vereceğiniz her cevap gizli kalacak ve sadece bilimsel çalışmalarda ve sağlık hizmetlerini iyileştirmede kullanılacaktır. Bize bebeğin ölümü hakkında en iyi bilginin sizin tarafınızdan verileceği söylendi. Bu nedenle sizinle konuşmak istiyoruz.

Görüşme için izin:

Görüşmeyi kabul ediyorum 

 

Görüşmeyi kabul etmiyorum

 

 

Görüşmecinin imzası:

 

Görüşme yapılan kişi/kişilerin adı/soyadı:

 

 

 

Ölen bebeğe yakınlığı:

 

Görüşme sırasında başka kişiler var mıydı? Varsa isimleri ve bebeğe yakınlığını belirtiniz.

Bu kişilerin hangisi/leri hastaneye yatırılma/ölümle sonuçlanan hastalığı sırasında bebeğin yanındaydı?

 

 

Görüşme tarihi:

 

Başlama saati:

 

Bitiş saati:

 

Bebeğin Adı-Soyadı-T.C.Kimlik No:

 

Annenin Adı-Soyadı-T.C.Kimlik No:

 

Baba Adı-Soyadı:

 

 

ÖLÜME NEDEN OLAN HASTALIK VE OLAYLARIN TANIMLANMASI

Görüşülen kişiden ölen bebeğin ölümüne yol açan hastalık veya olayları en başından itibaren detaylı bir şekilde, kendi kelimeleriyle anlatmasını isteyiniz. Anlatması bitene kadar başka bir şey olup olmadığını sormayın. Görüşülen kişi konuşmasını bitirdikten sonra hatırladığı başka bir şey olup olmadığını sorun, söyleyebileceği bir şey kalmadığını söyleyene kadar cevapları kaydedin.

 

Bana Bebek ......................................’in ölümünü, ölmeden önce bir hastalığı olup olmadığını, gördüğü tedavileri anlatır mısınız?

(Ölmeden önce herhangi bir hastalık geçirdi mi? Ölmeden ne kadar önce hastalandı? Bu hastalığa ilişkin herhangi bir tedavi gördü mü?

Nerede ve ne zaman tedavi gördü? Tedaviyle ilgili herhangi bir sorun yaşadı mı?)

Anlatılanları bu bölüme detaylı bir şekilde yazınız. Hastalık belirtilerinin altını çiziniz.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bebeğin ölüm tarihi nedir? (GÜN/AY/YIL)                   ...../...../................

Bebek öldüğünde kaç aylıktı? Kaçıncı ayını bitirdi?       ............. aylık

 

ÖLÜMLE İLGİLİ AYRINTILAR

Ölümüne neden olan herhangi bir hastalığı/sağlık problemi var mıydı?

Evet (     )             

Hayır (     )             

Ne zamandır hastaydı?

...... Gün / ..... Ay

Hasta olduğu dönemde ev dışında tedavi aldı mı?

Evet (     )             

Hayır (     )             

Bilmiyor (     )             

(Evet ise) Tedavi için kime/nereye başvurdu?

1.   Kırıkçı, çıkıkçı

2.   Hacı, hoca, üfürükçü

3.   Sağlık ocağı

4.   AÇSAP Merkezi

5.   Devlete bağlı aile hekimi, pratisyen hekim

6.   Özel doktor

7.   Özel poliklinik

8.   Devlet hastanesi

9.   Üniversite hastanesi

10.           Eczane, ilaç satan dükkân

11.           Akraba, arkadaş (hane halkı dışında)

12.           Diğer .........................

Ölüme neden olan hastalığı yüzünden hiç hastaneye yatırıldı mı?

Evet (     )              Hayır (     )              Bilmiyor (     )             

Yatırıldı ise kaç kez?

 

.............

Ölüme neden olan hastalık yüzünden hiç ameliyat oldu mu?

Evet (     )              Hayır (     )              Bilmiyor (     )             

Son olduğu ameliyat ne ameliyatıydı? (belirtiniz)

 

 

Son ameliyatını ölmeden ne kadar önce oldu?

...... Gün

Ölüm yeri neresidir? Hangi il ve ilçede öldü?

İl:

İlçe:

 

Nerede öldü?

Ev (     )             

Sağlık kurumu (bulunduğu il, ilçe ve kurumun tam adını belirtiniz) ............................................

.............................................................................

 

Diğer (belirtiniz) .................................................

.............................................................................

 

Herhangi bir sağlık personeli size bebeğin hangi nedenden/hastalıktan öldüğünü anlattı mı?

 

 

Bebeğin ölüm tarihine göre ilgili bölüme geçiniz (Bebek öldüğünde 28 günlükten küçükse, neonatal ölümler bölümüne, öldüğünde 28 günlük ve daha büyük ise post-neonatal ölümler bölümüne, bebek kaza ve yaralanmalar nedeniyle öldüyse ilgili bölüme geçiniz.)

 

 

NEONATAL ÖLÜMLER;

Gebelik kaç ay sürdü?

.......... ay

Gebeliğin sonlanma zamanı erken mi, miadında mı yoksa geç miydi? (belirtiniz)

 

Gebeliğin ya da doğumun son kısmı zor muydu?

Evet (     )           Hayır (     )       Bilmiyor (     )             

Evetse, zorluklar nelerdi?

Anne nöbet geçirdi (     )      

Çocuk doğarken önce ayakları geldi (     )      

Aşırı kanama (     )      

Acil sezeryan (     )      

Çoklu doğum (     )      

Diğer (belirtin) ..............................................................

Annenin suyu doğumdan önce mi yoksa doğum sırasında mı boşaldı?

Önce (     )       Doğum sırasında (     )        Sular hiç boşalmadı (     )       Bilmiyor (     )      

Önce boşaldıysa doğumdan ne kadar süre önce boşaldı?

Bir günden az (     )       Bir gün ya da daha fazla (     )      

Doğum ne kadar sürdü?

12 saatten az (     )       12 saat ve üzeri (     )      

Doğduğunda hiç şekil bozukluğu, anormallik, vücudunda yara vb var mıydı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Evetse bu anormallikler neredeydi?

Kafa (     )       Gövde (     )       Kollar/eller (     )       Bacaklar/ayaklar (     )      

Başka bir yerde anormallik olup olmadığı sorun.

......................................................................

Doğan bebek;

Çok küçük müydü? (     )      

Normalden daha mı küçüktü? (     )      

Normal gibi miydi? (     )      

Normalden iri miydi? (     )        

Doğumdan sonra nefes alabildi mi?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Doğduktan sonra bebek normal bir şekilde emdi mi?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Bebek normal biçimde emmeyi bıraktı mı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Bıraktı ise ölmeden kaç gün önce emmeyi bıraktı?

1 günden az (     )   1 gün veya daha fazla (     )       Bilmiyor (     )      

Bebek doğduktan ne kadar süre sonra emmeyi bıraktı?

1 günden az (     )      

1-2 gün sonra (     )      

3-7 gün sonra (     )      

8-14 gün sonra (     )      

15-30 gün sonra (     )      

Bilmiyor (     )      

Bebek doğduktan sonra ağladı mı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Ölümle sonuçlanan hastalığı sırasında kasıldı ya da nöbet geçir di mi?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında çevreyle ilişkisi kesildi (uyaranlara yanıtsız kaldı mı?) veya bilinci kapandı mı? (kendinden geçti mi?)

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında bıngıldağında şişlik/zonklama oldu mu?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında gözlerinde sararma oldu mu?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında göbeğinde kırmızılık veya göbek bağında akıntı oldu mu?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında derisinde kızarıklık ve sıcaklık artışı olan bölgeler var mıydı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında derisinde irin dolu (sarı) kabarcıklar çıktımı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında ateşi var mıydı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Evetse ateşi kaç gün sürdü?

......... gün

 

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında ishali var mıydı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Evetse kaç gündür vardı?

......... gün

 

Bu sulu kakada kan gördünüz mü?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Sulu kaka yaptığı dönemde ağızdan sıvı tedavisi, şeker-tuz içeceği (ORS) içti mi?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında öksürüğü var mıydı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Evetse kaç gün sürdü?

......... gün

 

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında nefes almasında zorluk var mıydı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Evetse kaç gündür zor nefes alıyordu?

......... gün

 

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında hızlı nefes alma oldu mu?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Evetse kaç gündür hızlı nefes alıyordu?

......... gün

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında uzun bir süre için nefes almayı kesip sonra tekrar nefes aldı mı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında göğsünde çekilme oldu mu? (kaburgaları içeri çöküyor muydu?)

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında nefes alıp verirken solukları gürültülü müydü?

Stridor                  Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )  

Hırıltı                   Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )  

Wheezing             Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )  

 

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında nefes alıp verirken burun kanatları hareket ediyor muydu?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında zatürre var mıydı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )  

 

   

POST-NEONATAL ÖLÜMLER;

 

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında ateşi var mıydı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Evetse ateşi kaç gün sürdü?

......... gün

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında ishali var mıydı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Evetse kaç gündür vardı?

......... gün

Bu sulu kakada kan gördünüz mü?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Sulu kaka yaptığı dönemde ağızdan sıvı tedavisi, şeker-tuz içeceği (ORS) içti mi?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında öksürüğü var mıydı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Evetse kaç gün sürdü?

......... gün

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında nefes almasında zorluk var mıydı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Evetse kaç gündür zor nefes alıyordu?

......... gün

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında hızlı nefes alma oldu mu?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Evetse kaç gündür hızlı nefes alıyordu?

......... gün

Ölümle sonuçlanan hastalığı sırasında göğsünde çekilme var mıydı? (kaburgaları içeri çöküyor muydu?)

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında nefes alıp verirken solukları gürültülü müydü?

Stridor                  Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )  

Hırıltı                   Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )  

Wheezing             Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )  

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında nefes alıp verirken burun kanatları hareket ediyor muydu?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında zatürre var mıydı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında tüm vücudunu tutan kasılmalar ya da nöbet var mıydı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında bilincini kaybetti mi?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında yakalama yeteneğini kaybetti mi?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Evet ise kaç gündür yakalayamıyordu?

12 saatten az (     )       12 saat ve üzeri (     )      

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında seslere cevap vermeyi kesti mi?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Evet ise kaç gündür seslere cevap veremiyordu?

12 saatten az (     )       12 saat ve üzeri (     )      

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında gözleri ile hareket eden şeyleri izlemeyi kesti mi?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Evet ise kaç gündür gözleri ile hareket eden şeyleri izlemiyordu?

12 saatten az (     )       12 saat ve üzeri (     )      

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında ense sertliği var mıydı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında bıngıldağında şişlik/zonklama var mıydı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Ölmeden önceki ay içinde deri döküntüsü (kızarıklık) var mıydı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Evet ise deri döküntüsü bütün vücudunda var mıydı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Evet ise deri döküntüsü yüzünde de var mıydı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Döküntü kaç gün sürdü?               ............... gün

Döküntüde içi berrak su dolu kabarcıklar var mıydı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Döküntü başladıktan sonra derisi çatladı ya da soyuldu mu?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Bu hastalık kızamık mıydı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )       

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında çok zayıfladı mı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında bacak ve ayakları şişti mi?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Evet ise bu şişlikler kaç hafta sürdü? ................ hafta

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında derisi pul pul döküldü mü?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Saç rengi kırmızıya (al renge ya da sarıya) döndü mü?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında kansızlık, solukluk oldu mu?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında avuç içleri soluk muydu?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında tırnakları beyaz mıydı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında koltukaltlarında şişlik var mıydı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

Ölümle sonlanan hastalığı sırasında ağzının içinde ya da dilinde beyaz bir döküntü (beyaz leke, pamukçuk) var mıydı?

Evet (     )       Hayır (     )       Bilmiyor (     )      

 

KAZA VE YARALANMALAR

Bebek ............................... yaralanma, kaza, zehirlenme, ısırma/böcek sokması, yanma veya boğulma nedeniyle mi öldü?

Evet (     )        Hayır (     )       

(Cevap evet ise) Ne çeşit bir yaralanma veya kaza idi? Cevaplayanın kendinin yanıt vermesini bekleyin. Tanımlamakta zorlanırsa, listeyi yavaşça okuyun.

Motorlu araç kazası

Düşme

Zehirlenme

Zehirli hayvan tarafından ısırılma

Yanma

Şiddet

Diğer yaralanma (Belirtin) ..........................

 

Bebek ............................... yaralanma, kaza, zehirlenme, ısırma/böcek sokması, yanma veya boğulmadan ne kadar süre sonra öldü?

24 saat içinde (     )         24 saatten sonra (     )  

Bebek kaza ve yaralanmadan sonraki 24 saat içinde ölmüşse;

Şimdi size Bebek ..........................’ in ölümle sonlanan hastalığı sırasında aldığı ilaçlarla ilgili bazı sorular sormak istiyorum.

Bebek ......................... şimdi sayacağım ilaçları kullandı mı?

Antibiyotikler   Evet (     )           Hayır (     )       Bilmiyor (     )             

Klorokin           Evet (     )            Hayır (     )       Bilmiyor (     )             

Aspirin              Evet (     )            Hayır (     )       Bilmiyor (     )             

Bebek ..........................’ in sağlık durumu ile ilgili kayıt var mı? (sağlık ocağından belge, hastane raporu, sağlık karnesi, özel doktor reçetesi vb) (Cevaplayan kayıtları görmenize izin verirse tüm bilgileri kaydedin)

 

 

 

 

Ağırlık, boy (en son tarihli 2 ölçümü kaydedin)

  1. ...../...../........... (gün/ay/yıl)  Ağırlık: .................... Boy: ...................
  2. ...../...../........... (gün/ay/yıl)  Ağırlık: .................... Boy: ...................

Tıbbi notlar (son notun tarihini ve bilgilerini kaydedin)

...../...../........... (gün/ay/yıl) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ölüm belgesi düzenlenmiş miydi?

Evet (     )           Hayır (     )       Bilmiyor (     )             

Evetse ölüm belgesini görebilmişseniz;

 

Ölüm belgesindeki son ölüm nedenini kaydedin;

 

1. temel ölüm nedenini kaydedin;

 

 

2. temel ölüm nedenini kaydedin;

 

 

3. temel ölüm nedenini kaydedin;

 

 

Ölüm belgesinde, ölüme katkıda bulunan nedeni (leri) kaydedin;

 

TEŞEKKÜR EDİNİZ...